附件1

人民陪审员候选人信息登记表

填表时间 ： 年 月 日

姓 名
性 别
出生年月
近期二寸彩色

免冠照片
籍 贯
民 族
政治面貌
工作单位及职务职称
参加工作

时间
文化程度
户籍所在地

或经常居住地
毕业院校
专 业
身份证号
健康状况
个人邮箱
微 信 号
联系电话
邮政编码
通讯地址
个人

承诺

事项	1.是否受过刑事处罚或正在受到刑事追究	是□ 否□
2.是否被开除公职	是□ 否□
3.是否被吊销律师、公证员执业证书	是□ 否□
4.是否被纳入失信被执行人名单	是□ 否□
5.是否受惩戒被免除人民陪审员职务或已担任人民陪审员两次	是□ 否□
6.是否有其他违法违纪行为，可能影响司法公信	是□ 否□
7.是否人民代表大会常务委员会组成人员，监察委员会、人民法院、人民检察院、公安机关、国家安全机关、司法行政机关工作人员	是□ 否□
8.是否律师、公证员、仲裁委仲裁员、劳动争议仲裁委仲裁员、基层法律服务工作、人民检察院人民监督员	是□ 否□
9.是否曾担任法官、检察官且离任未满两年	是□ 否□
10.是否曾担任基层人民法院法官（基层人民检察院检察官）参加该基层法院（该基层检察院对应的基层法院）人民陪审员选任	是□ 否□
11.是否有其他因职务原因或不适宜担任人民陪审员的情形	是□ 否□
是否担任过

人民陪审员

是□ 否□	任职时间
备注：原人民陪审员填写
担任

人民法院名称
是否为人大代表

是□ 否□	是否为政协委员

是□ 否□	全国□ 省□ 市□ 县区□
个 人 简 历
起止时间	单位（学校）及职务
家庭成员及主要社会关系
称 谓	姓 名	出生年月	政治面貌	工作单位及职务
个人签名

确 认	本人自愿成为人民陪审员，提供的个人信息真实有效。获准担任人民陪审员后，保证做到忠于国家，忠于人民，忠于宪法和法律，依法参加审判活动，忠实履行审判职责，廉洁诚信，秉公判断，维护社会公平正义。

签 名： 年 月 日
资格审查

情 况

承办人： （公 章）

县（区）司法局负责人： 年 月 日